血色病-大发棋牌官网

发布时间:2015-09-25 10:45:00   文章来源:好医生  浏览:次

  【概述】

  血色病(hemochromatosis)是由于体内铁负荷过重,使组织中铁沉积过多而造成受累器官纤维化病变和功能损害的全身性疾病。主要特点为皮肤色素沉着、肝硬化、糖尿病、性腺功能减退和心功能不全等器官功能不全的表现。

【病因与发病机制】

  分为原发性及继发性两种类型。

  1.原发性血色病

  为常染色体隐性遗传,其等位基因位于6号染色体短臂上,临近组织相容性抗原(hla)位点,约70%患者携带hla-a3等位基因,而一般人群仅20%~30%,hla-b7和hla-b14的阳性率也增高,在患者的家族中可发现本病。纯合子患者呈现血色病症状,杂合子者如无其他原因,一般不会发展到体内铁负荷过多。铁代谢异常的分子缺陷在胃肠道粘膜上皮,使小肠铁吸收率增高,不能为单核巨噬细胞所容纳而进入肝实质及其他受累组织和器官。正常成人体内含铁量为3~4 g,小肠铁吸收率与排泄相平衡,即男性1 mg/d,经期女性1.5 mg/d,本病患者铁吸收率可达4 mg/d以上,显著超过铁排出量,使体内铁积聚达20~40g,沉积在肝、胰实质细胞铁量增加了50~100倍,沉积在心肌的铁超过5~25倍。体内铁负荷增加,不能完全以铁蛋白形式贮存,导致铁的释放,自由基增加,膜脂质过氧化,溶酶体膜损伤,各种溶酶释放损伤细胞;过多的铁刺激胶原的合成。肠粘膜铁吸收率增加的确切机制不明。

  2.继发性血色病

  ①因红细胞生成障碍导致贫血,通过反馈机制使肠道对铁的吸收率明显增加以及反复输血,导致体内铁负荷增加,见于遗传性铁粒幼细胞性贫血和重型β地中海贫血。②长期大量输血:见于某些造血衰竭所致贫血如慢性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血或其他重症贫血需反复输血者。由于大量输血使进入体内的铁滞留于脾、淋巴结和骨髓的巨噬细胞,若铁沉积于实质细胞则引起组织损害,一般输血总量超过10 000 ml可能引起血色病。③食物铁含量过多:当食物中铁含量超过每日100 mg时,肠粘膜失去控制铁吸收的保护机制,吸收铁量过多,久之发生血色病,见于长期大量服用铁剂、非洲南部斑图人长期饮用铁剂酿造的啤酒等。④其他:如迟发性皮肤型血卟啉病、酒精性肝病、遗传性转铁蛋白缺乏症等也能导致体内铁负荷增加。

【诊断要点】

临床表现

  1.特发性血色病

  多见于40岁以后方出现症状,男女发病率无差别,但有症状的男性比女性多5~10倍。主要表现为:①色素沉着:90%确诊时有全身皮肤色素沉着,呈古铜色或金属灰色,暴露处或瘢痕和外阴部位尤为显著;10%~15%病例伴有口腔粘膜色素沉着;主要为黑色素增多和含铁血黄素沉着所致;②糖尿病:见于约65%的患者,有时可为首发症状,常是胰岛素依赖型,少数呈胰岛素抵抗;过多的铁沉积在胰腺,选择性累及胰岛β细胞使胰小岛丧失;但糖尿病的严重度和铁负荷的严重度可不成比例,其血浆胰岛素测定可不降低,机制尚不清楚;③肝脾肿大和肝硬化:肝肿大且坚硬见于95%的患者,但常无症状,多数无肝功能减退;50%患者有脾肿大;过多的铁沉积在门静脉周围,发生小叶周围纤维化,继之形成小结节性肝硬化;后期出现肝功能损害表现,有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等,有30%发生肝硬化者并发肝癌;④心脏病变:约15%患者有心脏病变,主要表现为心律失常(呈室性早搏、阵发性心动过速、心房颤动和房室传导阻滞)和充血性心力衰竭,对一般治疗无效;⑤性欲减退和睾丸萎缩;⑥关节病变:见于25%~50%患者,由于关节滑膜层周围铁沉着及软骨钙化,引起关节疼痛和畸形,常以第二三掌指关节最先累及,以后发展至四肢大小关节;⑦其他如腹痛等。

  2.继发性血色病也可有上述类似表现,但因相关疾病性质而异,如重型地中海贫血以心脏受累显著,肝病所致者则肝功能损害较突出。

实验室检查

  1.血象

  无特异性改变。

  2.骨髓象

  无特异性改变,细胞外铁增多对诊断无决定性意义,且疾病早中期并无铁颗粒增多。

  3.

  血清铁增高常>36 μmol/l(200μg/dl),总铁结合力偏低,运铁蛋白饱和度增高达80%~100%。血清铁蛋白显著升高,常>1 000μg/l,因血清铁蛋白易受酗酒、感染、炎症、肿瘤和肝病等的影响,而红细胞内碱性铁蛋白可不受影响,更能准确地反映体内贮存铁过多。

  4.去铁胺试验

  可反映体内铁负荷过重;给去铁胺10 mg/kg肌肉注射后正常人24 h尿中铁的排除量<2 mg,而血色病患者常>5~10mg。

  5.肝穿刺活检

  肝细胞内大量含铁血黄素沉着,纤维结缔组织增生,甚至呈结节样肝硬化改变。

  6.皮肤活检

  含铁血黄素及黑色素增多。

  7.尿沉渣

  含铁血黄素阳性。

  8.组织相容性抗原(hla)型别检测有助于确定遗传性血色病的纯合子或杂合子,且在患者家族中可早期发现病人,及早采取预防措施。

影像学检查

  ct或mri可发现肝密度增加,间接反映肝含铁量增多。

诊断标准

  国内诊断标准:


  1.临床表现

  ①皮肤广泛色素沉着,呈古铜色。②性功能减退至丧失,阴毛、腋毛稀少、男性睾丸萎缩。③肝、脾轻度肿大,肝功能异常,可出现黄疸。④心脏扩大或限制性心肌病,心功能不全。心电图呈低电压、st-t异常、各种期前收缩等心律紊乱。⑤以掌指关节为主的疼痛、肿胀、x线示软组织肿胀,关节腔狭窄、关节面不规整、骨密度降低、皮质下囊肿,晚期软骨、韧带及关节周围有钙质沉积影。⑥糖耐量降低、血糖增高、尿糖阴性;可伴糖尿病性周围神经炎。⑦可有阳性家族史,或有铁负荷过多的家族成员。


  2.铁代谢异常的实验室检查

  ①血清铁明显升高,常>32 μmol/l(180 μg/dl);②血清转铁蛋白正常或降低,转铁蛋白饱和度显著升高,常超过62%;③血清铁蛋白明显升高,常>500μg/l,甚至>1 000 μg/l;④去铁胺试验(desferrioxamine)排铁试验阳性,即24 h尿排铁>2 mg。


  3.病理检查

  脏器活组织检查显示:①含铁血黄素沉积;②纤维组织增生。临床常取皮肤、肝组织活检。


  确诊条件:脏器组织学检查有含铁血黄素沉积的证据,并伴有2项或2项以上的临床表现,伴有2项或2项以上的铁代谢异常的实验室检查结果,同时又能除外继发性血色病,即可诊断为原发性血色病。

  国外诊断标准:


  1.体内实质器官铁负荷过度

  ①血清转铁蛋白饱和度>80%;②血清铁蛋白>1 000μg/l;③去铁草酰胺排铁试验:24h尿排铁>2mg;④肝活检示含铁血黄素在肝实质中沉积,⑤家族中有铁负荷过多成员。


  2.组织损伤

  ①微小结节性肝硬化;②糖尿病;③性功能低下;④心肌病,射血分数减少。


  3.排除其他原因所致的铁负荷过度。

鉴别诊断

  1.肝硬化伴继发性铁沉积

  血清铁和铁蛋白增高不及血色病严重;肝活检示纤维化突出,其显著程度与铁粒沉积程度不相称。

  2.迟发性皮肤卟啉病

  因伴发肝病和糖尿病,需与血色病鉴别。本病皮损特征为除色素沉着外,皮肤增厚、粗糙、脆性增高、多毛、光敏;尿中尿卟啉显著增加;新鲜肝组织在紫外灯下呈现荧光,肝细胞胞浆中可有针样包涵体,而铁质沉着不及血色病显著。

【预后】

  原发性血色病者如采用放血疗法,有肝硬化者10年生存率72%,无肝硬化者可达82%。凡已发生肝硬化肝功能不全、糖尿病或心力衰竭者,预后较差,如采用放血治疗者中数生存期63个月,不用放血治疗者仅18个月。主要死亡原因:心力衰竭30%,门静脉高压和肝功能衰竭25%~30%,肝癌30%。

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